DE LA COMPETENCIA A LA MONOPOLIZACIÓN DEL ASEGURAMIENTO: IMPLICACIONES DEL DECRETO 0182 DE 2026

Por: Katherine Flórez Pinilla

El concepto de managed competition, desarrollado por Alain Enthoven (1988, 1993) y aplicado en la Ley 100 de 1993, propone una arquitectura institucional basada en cuatro condiciones para promover una dinámica competitiva: elección del usuario entre aseguradores en competencia, ajuste de riesgo que haga viable asegurar pacientes de alto costo, una regulación que establezca reglas sin reemplazar al mercado y un sistema de incentivos que alinee eficiencia clínica y satisfacción del afiliado (van de Ven & Ellis, 2000).

Para analizar estos efectos, el artículo examina dos mecanismos centrales del decreto. Primero, las cuotas territoriales de operación y la asignación administrativa de afiliados, que limitan el número de EPS por municipio y sustituyen la competencia por una autorización regulatoria. Segundo, la obligación de contratar al menos el 60% del gasto con la red pública hospitalaria, que altera los incentivos de gestión del riesgo y restringe la contratación basada en desempeño. En conjunto, estas medidas desplazan el sistema desde la competencia regulada hacia una forma de planificación administrativa del aseguramiento.

1. Cuotas forzosas de mercado y discriminación geográfica

El Decreto 0182 desmonta los elementos de la competencia en cada uno de sus artículos. El artículo 1 que reforma el artículo 2.5.2.7.3 del Decreto 780 de 2016 establece que en municipios de hasta 10.000 habitantes solo puede operar una EPS, equivalente a 422 municipios, el 37.6% del total del país con 2.35 millones de personas; en los de 10.001 a 20.000, una EPS, 285 municipios tienen entre 10.001 y 20.000 habitantes, con una población de 4.1 millones de personas (7.7% del total); en los de 20.001 a 30.000, dos EPS; y así progresivamente hasta las ciudades de más de 500.000 habitantes, donde no hay tope. Cruzando esta tabla con las proyecciones del DANE (2026), el resultado es que 707 de los 1.123 municipios del país, el 63%, quedan bajo monopolio legal de aseguramiento. 

Cuando el Estado determina cuántas EPS pueden operar y con cuántos usuarios en cada territorio, convierte la autorización territorial en la fuente primaria de ingresos, desplazando la competencia por afiliados y UPC como mecanismo de selección. La EPS ya no necesitará ser mejor que las demás para quedarse en el mercado, sino mantener la autorización territorial que le da el regulador cada 5 años. Entonces la fuente primaria de ingresos deja de ser el desempeño frente al usuario y pasa a ser la relación con el regulador (Superintendencia Nacional de Salud según el artículo 1 del Decreto 182) que otorga la autorización.

También establece que la distribución de usuarios  se realiza en proporción inversa a la participación de mercado de las EPS receptoras, es decir, se asignan más afiliados a la EPS que menos tiene, con prohibición expresa de rechazo y un bloqueo de 60 días para el traslado voluntario posterior. Este mecanismo asigna más afiliados a quien tiene menor presencia territorial, menor capacidad instalada, menor red de prestadores y mayor fragilidad financiera. Este mecanismo destruye el primer pilar de Enthoven. La elección libre e informada del usuario como señalización de calidad al mercado. Sin traslados voluntarios competitivos, sin EPS alternativas se eliminan señales de desempeño.

El análisis territorial revela una concentración del daño regulatorio en los departamentos con mayor dispersión municipal y peor acceso histórico a servicios de salud. Boyacá tiene el 93% de sus 123 municipios bajo monopolio legal, con una población de 641.000 personas que quedarán afiliadas a una sola EPS sin alternativa de traslado. Santander exhibe el 80% (70/87 municipios), Nariño el 77% y Cundinamarca el 76% con 88 de 116 municipios (DANE, 2026).

Paradójicamente el decreto aplica la máxima restricción de competencia exactamente en los territorios donde la presión competitiva sería más necesaria. La managed competition no postula que la competencia resuelva todos los problemas de acceso en zonas dispersas; sí postula que eliminarla en esas zonas sin sustituirla por un mecanismo equivalente de incentivos, como un esquema de contratación por desempeño o una UPC diferenciada por territorio y resultados, incentivos por enfermedades crónicas, reproduce la lógica del monopolio y destruye cualquier dinámica de progreso.

Los datos del DANE proyectan que 6.5 millones de personas viven en municipios que quedan bajo monopolio legal, mientras 21.6 millones, el 40,5% de la población, residen en las 15 grandes ciudades sin tope de EPS. Esto implica que la managed competition, en su versión mínima y defectuosa, seguirá operando en Bogotá, Medellín y Cali, mientras los territorios más vulnerables reciben un esquema de monopolio administrado.

Como si fuera poco con la eliminación de la competencia entre EPS. El Parágrafo 3 del artículo 2.5.2.7.4 ordena que las EPS con mayor proporción del régimen subsidiado y las de naturaleza pública del régimen contributivo «deberán dar cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 16 de la Ley 1122 de 2007, en relación con la contratación de al menos el sesenta por ciento (60%) del gasto en salud con las Empresas Sociales del Estado (ESE) debidamente habilitadas en los municipios.»

2. Integración vertical forzosa 

La ley 100 asigna a la EPS la promoción de la salud, gestión del riesgo y la contratación de prestadores según desempeño, costo-beneficio y resultado. Sin embargo, el decreto 182 fija por mandato el destino del 60% del gasto a la contratación exclusiva de red pública, rompiendo la cadena que motivaba la competencia.

Desconoce que muchas de las prestaciones que contrata las EPS se trata de especialidades dispersas, laboratorios e infraestructura sofisticada que no tienen muchas de las ESEs. De hecho, las ESEs de los 707 municipios en monopolio son en su mayoría instituciones de primer nivel: puestos de salud, centros de salud y hospitales locales con capacidad limitada a consulta externa, urgencias básicas y partos de bajo riesgo. La infraestructura de mediana y alta complejidad tomógrafos, resonadores, laboratorios moleculares, salas de cirugía especializada está concentrada en las capitales departamentales y en las ciudades intermedias. 

Finalmente, la remisión al artículo 16 de la Ley 1122, norma concebida exclusivamente para el régimen subsidiado, se extiende aquí a EPS públicas del régimen contributivo que reciben afiliados reasignados, sin imponer la misma carga a las EPS privadas que operan en los mismos territorios bajo las mismas condiciones. El resultado es una asimetría regulatoria sin justificación técnica: igual mercado, distintas reglas, según la naturaleza jurídica del asegurador.

Conclusión

El Decreto 0182 no corrige las fallas estructurales de financiación, flujo de recursos e incentivos que han llevado al sistema de salud a su actual crisis. En su lugar, introduce una arquitectura institucional que restringe la competencia entre aseguradores, crea monopolios territoriales de aseguramiento y asigna afiliados a entidades con fragilidad financiera, eliminando además el principal mecanismo de señalización del sistema: la posibilidad de traslado voluntario de los usuarios.

Desde la perspectiva de la managed competition desarrollada por Enthoven, el decreto representa una ruptura con los principios que justifican la existencia misma de aseguradores en competencia. Cuando el número de operadores se fija por decreto, la demanda se asigna administrativamente y la contratación se dirige por mandato regulatorio, las EPS dejan de competir por afiliados y resultados. En lugar de agentes que gestionan riesgo y calidad, pasan a operar como intermediarios administrativos dentro de un esquema de planificación estatal del aseguramiento.

Colombia necesita con urgencia medidas de estabilización financiera del sector, un ajuste actuarial de la UPC que incorpore perfiles de riesgo territorial y mecanismos de contratación basados en desempeño para zonas de baja densidad poblacional. Lo que no necesita es una reforma que, en nombre de corregir fallas del sistema, sustituya los incentivos de competencia por una estructura de monopolios territoriales administrados.

Referencias

Contraloría General de la República (2025). Informe sobre situación financiera del sistema de salud: Nueva EPS, deuda y sostenibilidad. Bogotá: CGR.

Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE). (2026). Proyecciones de población por área geográfica 2018–2042. Bogotá, Colombia: DANE.

Enthoven, A. C. (1988). Theory and Practice of Managed Competition in Health Care Finance. North-Holland: Amsterdam.

Enthoven, A. C. (1993). The history and principles of managed competition. Health Affairs, 12 (Suppl 1), 24–48.

Ministerio de Salud y Protección Social (2026). Decreto 0182 del 25 de febrero de 2026. Bogotá: MinSalud.

Ministerio de Salud y Protección Social (2025). Deuda acumulada de las EPS: $32.9 billones. Bogotá: MinSalud. https://www.minsalud.gov.co/CC/Noticias/2025/Paginas/deuda-acumulada-de-EPS-asciende-a-32-billones-de-pesos.aspx

Ministerio de Salud y Protección Social. (2026). Listado de instituciones de salud. Datos Abiertos Colombia. https://www.datos.gov.co/Salud-y-Protecci-n-Social/Listado-de-Instituciones-de-Salud/fgk8-hnys/about_data

ACEMI — Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (2026). Comunicado sobre riesgos del Decreto 0182 de 2026. Bogotá: ACEMI. https://acemi.org.co/efectos-de-las-nuevas-reglas-para-el-aseguramiento-en-salud-en-colombia/

DANE (2026). Proyecciones de Población por Área Geográfica 2018-2042 (PPED). Bogotá: DANE.

Van de Ven, W. P. M. M. & Ellis, R. P. (2000). Risk adjustment in competitive health plan markets. Handbook of Health Economics, 1A, 755–845.